באפריל 2023 פרסם משרד הבריאות את מסקנות ועדת הבדיקה למחדל ההפריה החוץ-גופית בבית החולים אסותא שבראשון לציון. הדוח לא הצביע על תקלה נקודתית אחת, אלא על כשל מערכתי – ובדיוק הנקודה הזו היא שמעמידה את אחריות בית החולים במרכז, ולא את אחריותו של עובד זה או אחר.
מה קבעה ועדת הבדיקה
המסקנה העיקרית בדוח הייתה שהשיקול הכלכלי של בית החולים – שהפך נושא כל כך רגיש ל"פס ייצור" – גבר על שיקולים אחרים, כמו איכות ובטיחות הטיפולים. עוד נאמר בדוח, כי "לא מדובר בטעות אחת מצערת, אלא בשרשרת טעויות שגרמה להחלפת העוברים".
נושא מטריד נוסף שעולה במסקנות הוועדה הוא חוסר שקיפות, השטחת עובדות וניסיון להסתרתן, וכי "נראה שאנשי הצוות הרפואי לא בהכרח מעוניינים להיות שותפי אמת בחקירה יסודית של נסיבות האירוע הקשה".
הליקויים שפורטו בסיכום המסקנות
- היעדר בקרה מספקת על עבודת הצוות הרפואי.
- סביבת עבודה שאינה מותאמת להיקף הפעילות במעבדה.
- אי-הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי מטופלות.
- אי-הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים.
- רשומה רפואית לקויה בהיקף נרחב.
- היעדר מעורבות משמעותית של היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בשגרת העבודה של היחידה.
אין ספק שמדובר בדוח חמור ומטריד ביותר, שמשליך על הרף המקצועי של מערכת הבריאות כולה. לצערנו, ספק אם הליקויים הללו היו נחשפים לולא אותה טעות מצערת שמאמללת את הזוגות המעורבים באופן בלתי נתפס.
למה זו אחריות של בית החולים ולא של עובד בודד
כאשר ועדת בדיקה מתארת "שרשרת טעויות", היא למעשה מתארת מערכת שבה לא היה מנגנון שיעצור את הטעות הראשונה לפני שהתגלגלה הלאה. נהלי זיהוי, בקרה כפולה, תיעוד ובקרת סיכונים אינם באחריותו של אמבריולוג בודד – הם באחריות הארגון שקובע אותם, מתקצב אותם ומוודא שהם מיושמים. זו הסיבה שבתיקים מסוג זה נבחנת ההתנהלות המוסדית: מי היה אמור לפקח, האם קיבל את הכלים לכך, והאם ההנהלה ידעה או הייתה צריכה לדעת שהמעבדה פועלת בעומס שאינו תואם את התשתית.
גם ההיבט של הרשומה הרפואית הלקויה איננו טכני בלבד. רשומה חסרה פוגעת ביכולתם של המטופלים לברר מה בדיוק קרה, והיא מעבירה בפועל את הנטל לכיוונו של הגורם שהיה אמור לתעד. אותו עיקרון חוזר גם בתחומים אחרים של רשלנות רפואית במעקב הריון, שבהם מה שלא נרשם הוא לעיתים המידע הקריטי ביותר.
מה חשוב לעשות כשמתגלה כשל מסוג זה
- לבקש את התיק הרפואי המלא בכתב – כולל רישומי המעבדה, טפסי הזיהוי והתכתובות הפנימיות הרלוונטיות, ולא רק את סיכום הטיפול.
- לשמור כל מסמך ותקשורת עם המוסד הרפואי, לרבות הודעות ופניות שנענו בעל-פה.
- לא להסתפק בגרסה שנמסרת בעל-פה – ועדות בדיקה פנימיות ומסמכי בקרה הם חומר מהותי.
- לברר את לוחות הזמנים – תקופות ההתיישנות נספרות באופן שונה עבור הורים ועבור קטין, ולכן כדאי לברר את המצב הספציפי מוקדם ככל האפשר.
בדיקה מקצועית של מקרה כזה מתחילה תמיד באותו מקום: החומר הרפואי המלא, ובחינתו על ידי מומחים – בדומה לאופן שבו נבחנת רשלנות רפואית בבדיקות ובפענוחן.
העמדה שלנו
אנו נמשיך לזעוק את זעקתם של ההורים, להילחם בשמם את מלחמתם הצודקת אל מול המוסדות השונים וחברות הביטוח, ולדאוג שההורים והילדים יקבלו את הפיצויים המגיעים להם, וכן על מנת להעלות הן את המודעות לנושא והן את הרף המקצועי של הצוותים הרפואיים, כדי למנוע שמקרים כאלו יחזרו על עצמם בעתיד.
אם אתם או בני משפחתכם נפגעתם מכשל במהלך טיפולי פוריות, היריון או לידה, אפשר לבדוק את התיק ולקבל תמונה ברורה בפגישת ייעוץ ללא עלות והתחייבות. להערכת סיכויי ההצלחה, התקשרו אלינו: 03-622-2927
