באפריל 2023 פרסם משרד הבריאות את מסקנות ועדת הבדיקה למחדל ההפריה החוץ גופית בבית החולים אסותא שבראשון לציון.
המסקנה העיקרית בדו"ח, היתה שהשיקול הכלכלי של בית החולים – שהפך נושא כל כך רגיש ל"פס ייצור" – גבר על שיקולים אחרים, כמו איכות ובטיחות הטיפולים. עוד נאמר בדו"ח, כי "לא מדובר בטעות אחת מצערת, אלא בשרשרת טעויות שגרמה להחלפת העוברים".
נושא מטריד נוסף שעולה במסקנות הוועדה הוא חוסר שקיפות, השטחת עובדות, ניסיון להסתרתן, וכי "נראה שאנשי הצוות הרפואי לא בהכרח מעוניינים להיות שותפי אמת בחקירה יסודית של נסיבות האירוע הקשה".
סיכום המסקנות מפרט שורה של ליקויים בלתי מתקבלים על הדעת: היעדר בקרה מספקת על עבודת הצוות הרפואי, סביבת עבודה לא מותאמת להיקף הפעילות במעבדה, אי הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי מטופלות, אי הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים, רשומה רפואית לקויה בהיקף נרחב, והיעדר מעורבות משמעותית של היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בשגרת העבודה של היחידה.
אין ספק שמדובר בדו"ח חמור ומטריד ביותר, שמשליך על הרף המקצועי של מערכת הבריאות כולה. לצערנו, ספק אם הליקויים הללו היו נחשפים לולא אותה טעות מצערת שמאמללת בימים אלו את הזוגות המעורבים באופן בלתי נתפס.
אנו נמשיך לזעוק את זעקתם של ההורים, להילחם בשמם את מלחמתם הצודקת אל מול המוסדות השונים וחברות הביטוח, ולדאוג שההורים והילדים יקבלו את הפיצויים המגיעים להם, וכן על מנת להעלות הן את המודעות לנושא והן את הרף המקצועי של הצוותים הרפואיים כדי למנוע שמקרים כאלו יחזרו על עצמם בעתיד.
